國立中央大學【校外實習學習護照認證時數】申請書

一、學生資料

姓名	系級	學號
連絡電話	E-mail
實習機構	實習期間	自 年 月 日至 年 月 日止
附件	項目	自我檢核 (完成請打勾)	承辦單位檢核
本人未修習校內具學分之實習課程
實習基本資料
實習證明文件及評分表
學生實習成效評估表
學生學習護照活動認證申請表(個人)
職涯收文章	承辦人意見	承辦人簽章	職涯中心主任簽章
󠆻同意申請 󠆻不同意申請，備註: ___________________

檢核表

實習基本資料

機構名稱
負責人	統一編號
實習地點
機構網址
實習機構簡介
聯絡資訊
聯絡人	職稱
聯絡電話	( )	傳真
E-mail
福利制度
保險	□勞健保 □意外險 □其他________ □以上均不提供
薪資/津貼	󠆻提供󠆻薪資/津貼，台幣______(時/月)元整󠆻 □其他___________□不提供
實習內容
實習期間	自 年 月 日至 年 月 日止
實習時間	每日___時___分至___時___分	實習天數	每週 _____日
是否須要加班/輪班	□是， _(請說明加班/輪班時間)__ □否	業師指導	□無 □有，□一對一 □一對多
實習單位	實習職稱
實習內容
實習機構訂定之學生個別實習計畫	請 實習機構協助說明提供學生之具體實習內容及培訓規劃：
實習契約	若您有與實習機構簽約或其他相關文件，請貼上掃描檔。 無則免附
實習總心得報告	字體12pt，內容須包含以下項目，並至少滿一頁 工作內容：可以包含工作環境介紹、工作詳述、實習期間完成的進度、或工作當中扮演的角色…等。 學 習：工作中所學習到的東西，包括技術面以及非技術面。 自我評估及心得感想。 可附其他相關附件或照片，但有關公司保密資料者，請絕對不要呈現。

實習證明文件:請檢附足以證明完成實習之相關文件。

機構對實習生評分表:請實習機構督導協助填寫以下表單並簽章。

機構對實習生評分表

實習單位全稱
實習單位Email	實習單位電話
學生系所	學生班級
學生學號	學生姓名
學生實習起迄	_____月_____日～_____月_____日，共計 小時。
評分請勾選 項目標準	十分優良 (>90)	優良 (90-80)	尚可 (80-70)	待加強 (70-60)	不佳 (<60)	說明
1.學習態度
2.專業知能
3.實習報告
4.出勤考核
總 分	_______________________（總分為100分）

【備註】

學習態度包括：主動積極、虛心求教、認真負責等。

專業知能包括：專業知識、專業技術、專業關係、資源整合運用等。

實習報告包括：書面報告等是否按時繳交、參考資料及個人觀點之呈現。

出勤考核包括：不遲到早退、不隨意請假。

總評語：

本實習生在您近年內(約5年內)接觸的實習生中各項工作表現特質評比如何？

(請於各所選答項框內以”v”註記)

工作表現之各項特質	前10%	前20%	前20-50%	後50%
專業知識與技能
科技應用
外語能力
主動學習
問題解決
創意思考
溝通表達
人際互動
團隊合作
工作效率
情緒管理
責任紀律
規劃管理
多元視野
跨域整合

整體而言，貴公司(單位)對本實習生與他校實習生工作表現的評比為:

(請於各所選答項之□內以”v”註記)

□(1)前10% □(2)前20% □(3)前20%~50% □(4)後50% □(5)無聘僱/無從評估

機構對實習生軟實力評比

請貴公司(單位)對本實習生在實習前後之軟實力進步幅度評比:

評分請勾選 項目標準	5 (高)	4	3	2	1 (低)	0 (無)	說明
問題解決
創意思考
終身學習
溝通表達
團隊合作
規劃管理
科技應用
責任紀律
人際互動
多元視野
情緒管理
跨域整合

【備註】

問題解決：遇到狀況時能釐清問題，透過系統化的資訊蒐集與分析，提出解決方案。

創意思考：在有限的資源下，不侷限既有的工作模式，能夠主動提出新的建議或想法，並落實於工作中。

終身學習：了解能力發展的重要性，並能探索、規劃和有效管理自身的能力，並保持繼續成長的企圖心。

溝通表達；透過口頭、書面等方式，表達自己的想法使他人瞭解，並努力理解他人所傳達的資訊。

團隊合作：能積極參與團隊任務，並與團隊成員有良好互動，以共同完成目標。

規劃管理：針對欲追求的目標或遇到的問題，透過思考過程，並將所蒐集的資料，透過整理、分

析等技巧而訂出方案，包含人生規劃、時間管理等。

科技應用：運用各行業所需的資訊技術工具，有效存取、管理、整合並傳遞訊息。

責任紀律：瞭解並執行個人在組織中的責任，遵守組織及專業上對倫理、制度及誠信的要求。

人際互動：依不同情境，運用適當方法及個人風格，與他人互動或共事。

多元視野：能夠理解並尊重不同文化或價值觀之多樣性與差異性。

情緒管理：在困難的情況下中能處理問題的能力。在工作過程中的適應程度。

跨域整合：能將跨領域知識或技能經由整合性思考並具體執行。

建議事項：
實習機構指導人員簽章	實習機構主管簽章

填表日期： 年 月 日

學生實習成效評估表

為了解您在參與校外實習後，對於自我實務技能的提升或是自我成長是否有所助益，並可提供學校在推行校外實習時能更加完備，請您撥冗詳實填答，您的寶貴意見將對未來的學弟妹們能更加順利進行實習。

題項	非常不同意<――――――――――>非常同意
(一)實習前
1.我有參加實習前辦理的相關講習或說明會。	󠆸是，請接第2-6題 󠆸否，請接第4-6題
2.實習職前講習或說明會對我有所助益。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
3.實習前學校提供我完善的實習資訊或諮詢管道。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
4.實習前我瞭解實習時相關的權利、義務。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
5.實習前我瞭解職場倫理。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
6.實習前我已瞭解實習契約內容。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
(二)實習中
7.實習機構提供我專業且安全的實習環境。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
8.對於實習機構提供之訓練方式感到滿意。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
9.實習機構有專人來協助輔導實習中遇到的困難。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
10.我與實習機構的主管或同仁保持良好的互動關係。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11.實習機構提供合理薪資、休假及福利制度。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
12實習機構派遣與交辦的工作可以順利完成	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
13.學校老師曾來訪視及利用各種管道關心我的實習狀況。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.實習內容與我在校所學專業技能有關聯，有助於實習工作。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
(三)實習後
15.我覺得提升自己解決實務問題的能力。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
16.透過這次實習，有助於我對職場工作態度的了解。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
17.我認為實習對畢業後尋找工作有所幫助。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
18.我認為學校對於實習生的權益有所保障。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
19.未來若實習機構願意聘用我，我會有意願前往任職。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
20.經過這次實習經驗，我推薦學弟妹至該單位實習。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

21.本實習讓我學習到職場能力有(可複選)？

題項	非常不同意<――――――――――>非常同意
問題解決：遇到狀況時能釐清問題，透過系統化的資訊蒐集與分析，提出解決方案。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
創意思考：在有限的資源下，不侷限既有的工作模式，能夠主動提出新的建議或想法，並落實於工作中。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
終身學習：了解能力發展的重要性，並能探索、規劃和有效管理自身的能力，並保持繼續成長的企圖心。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
溝通表達：透過口頭、書面等方式，表達自己的想法使他人瞭解，並努力理解他人所傳達的資	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
問題解決：遇到狀況時能釐清問題，透過系統化的資訊蒐集與分析，提出解決方案。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
團隊合作：能積極參與團隊任務，並與團隊成員有良好互動，以共同完成目標。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
規劃管理：針對欲追求的目標或遇到的問題，透過思考過程，並將所蒐集的資料，透過整理、分析等技巧而訂出方案，包含人生規劃、時間管理等。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
科技應用：運用各行業所需的資訊技術工具，有效存取、管理、整合並傳遞訊息。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
責任紀律：瞭解並執行個人在組織中的責任，遵守組織及專業上對倫理、制度及誠信的要求。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
人際互動：依不同情境，運用適當方法及個人風格，與他人互動或共事。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
多元視野：能夠理解並尊重不同文化或價值觀之多樣性與差異性。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
情緒管理：在困難的情況下中能處理問題的能力。在工作過程中的適應程度。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
跨域整合：能將跨領域知識或技能經由整合性思考並具體執行。	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

給學校與學弟妹的建議

附件3 學生學習護照活動認證申請表(個人)

108. 12. 27 108學年度第1次學務會議修正通過

系級	學號	姓名
電話	E-MAIL
活動 名稱	企業實習	主辦單位	職涯發展中心
承辦人	連絡電話
時間	年 月 日 時 至 年 月 日 時止，共計 小時
地點
軟實力 培育目標	□問題解決 □批判思考 □終身學習 □溝通表達 □團隊合作 □規劃管理 □評估考核 □科技應用 □責任紀律 □人際互動 □人文關懷 □多元視野 □綠色永續 □美感品味 □國際移動（可複選）
服務 學習	□愛校服務(校內行政) □環境清潔或淨灘、淨山 □課業輔導 □科普相關□醫療衛教 □弱勢關懷與服務(老人或弱勢族群) □人文服務或藝文導覽 □其它：
生活知能學習	□社課 □專題講座 □週會講座(大一週會&院週會) □培訓課程 □參訪交流 □活動展覽 □研討 █其它： 企業實習
人文藝術學習	□社課 □設計講座 □藝文講座 □人文講座 □藝文演出或欣賞 □藝文展出或欣賞 □藝文校外學習 □讀書會 □影片欣賞暨座談 □其它：
國際視野學習	□國際志工 □國際移地學習 □國際學術交流 □校園國際化活動 □兩岸交流學習、境外交換學習 □國際訪賓接待 □其它：
反思	如校外實習學習護照認證時數申請表
學務處審查：依本校學生學習護照實施要點規定審予 認證時數。

註：

1、辦理活動之承辦人與活動單位聯絡電話，務請填列清楚。

2、學生在校內外參與活動之後，填寫本表申請中大學生學習護照認證時數，學務處服務學習發展中心依實施要點規定審予認證時數。

3、校外服務限無薪、無酬，且為自願義務者，方可提出申請。

4、校外服務單位之區分：

（1）政府機關所辦之社會服務活動。

（2）經政府立案之社福機構及非營利組織所舉辦之社會服務活動。

5、學生實施校外服務時，特需注意安全，如有任何疑慮務必先行與學校聯絡以獲取正確資訊與相關可為協助之事項。